تکمیل این فرم کاملا اختیاری بوده و در صورت تمایل متقاضی صورت می پذیرد

تکمیل این فرم هیچ گونه تعهدی برای هیچ فرد، موسسه یا سازمانی ایجاد نخواهد کرد

*متقاضی کدام یک از موارد سرپرستی کودکان هستید؟

کودک مهمان

کودک دایم با رسیدگی های درمانی (کودکان خاص)

کودک مهمان با رسیدگی های درمانی (کودکان خاص)

کودک مهمان: این کودک صرفا بصورت موقت، به خانواده واگذار می شود و هر زمان اعلام شود کودک مجدد به بهزیستی برگردانده می شود

کودک دایم با رسیدگی های درمانی (کودکان خاص): این کودکان شرایط واگذاری دایم به خانواده را دارند و نیازمندیهای درمانی دارند که باید توسط خانواده پیگیری شود

کودک مهمان با رسیدگی های درمانی (کودکان خاص): در این حالت کودکی صرفا جهت پیگیریهای درمانی بصورت موقت به خانواده سپرده می شود

*این پرسشنامه توسط چه کسی تکمیل می شود؟

زوج (آقا)

زوجه (خانم)

*استان و شهرنام استان و شهر محل سکونت خود را وارد کنید

*نام و نام خانوادگی زوجخانم های مجرد متقاضی فرزند خواندگی با تایپ سه خط تیره از قسمت هایی که سوالات به زوج مربوط می شوند عبور کنند

*سال تولد زوج

*آخرین مدرک تحصیلی زوج

*شغل زوج - محل کار

*حداقل درآمد ماهیانه زوجبه ریال نوشته شود

*آیا زوج بیمه تامین اجتماعی است ؟چند سال سابقه دارید ؟

*وضعیت خدمت سربازی زوج چگونه است

دارای کارت پایان خدمت

دارای کارت معافیت از خدمت

در حال خدمت سربازی

هیچ کدام

*نام و نام خانوادگی زوجه

*تاریخ تولد زوجه

*آخرین مدرک تحصیلی زوجه

*شغل زوجه - محل کار

*حداقل درآمد ماهیانه زوجهبه ریال نوشته شود

*آیا زوجه بیمه تامین اجتماعی است ؟چند سال سابقه دارید ؟

*چند سال است ازدواج کرده اید؟۱ - ۶۵ سال

*آیا به جز مشاغلی که ذکر کردین ، درآمد دیگری هم دارید ؟توضیح دهید

*آیا زوج یا زوجه دارای بیماری هستند که ناگزیر به پیگیری درمانی باشند؟لطفا به هر دلیلی داروی خاصی مصرف می کنید و یا در مدت زمان مشخصی به پزشک مراجعه می کنید توضیح دهید

*آیا در بهزیستی محل سکونت خود پرونده تقاضای فرزندخواندگی دارید؟اگر پاسخ مثبت است توضیح دهید پرونده در کدام شعبه تشکیل شده و در چه مرحله ای است

*وضعیت سکونت شما چگونه است

ملک شخصی

ملک استیجاری

سایر موارد

*در مورد محل سکونت خود توضیح دهیدنوع ساختمان - متراژ - تعداد افراد ساکن در این منزل و سایر مواردی که لازم می دانید

*لطفا در مورد اموال منقول و غیر منقولی که پشتوانه مالی خانواده شماست توضیح دهید

*آیا شما فرزندان دیگری هم دارید ؟جنسیت و تاریخ تولد ایشان را بنویسد

*آیا هیچ یک از فرزندان شما فرزندخوانده هستند ؟

بله

خیر

*آیا مسئله محرمیت با فرزندخوانده برای شما اهمیت دارد؟اگر پاسختان مثبت است لطفا توضیح دهید چه راه کاری برای این مسئله در نظر دارید

*جنسیت کودک را انتخاب کنید

دختر

پسر

فرقی نمی کند

*متقاضی کودک در چه محدوده سنی هستید

زیر دو سال

دو تا پنج سال

بالای پنج سال

فرقی نمی کند

*آیا شرایط پذیرش چند کودک باهم را دارید؟این کودکان عموما متعلق به یک خانواده بوده و نسبت خونی با هم دارند

خواهر و برادر

دو خواهر

دو برادر

چند خواهر و برادر هم مشکلی ندارم

*انگیزه شما از فرزندخواندگی کودکی با نیازهای خاص چیست؟

*آیا سرپرستی کودکی با بیماری مشخص مد نظر شماست؟لطفا نام ببرید و مختصر توضیح دهید

*آیا کسی از اطرافیانتان شما دچار بیماری خاصی هست که با روند درمانی و حمایتی آن آشنایی کامل داشته باشید ؟لطفا نام بیماری را بنویسید

*برای درمان ، حمایت و مراقبت از کودکی با نیازهای خاص چه اطلاعات و آگاهی هایی کسب نموده اید ؟

*اگر کودک نیازمند درمان شما با پیگیری های درمانی بهبود نیافت ، چه اقداماتی انجام می دهید ؟

*آیا برای انجام مراحل درمانی نیاز به کمک مالی موسسات حمایتی دارید ؟

بله

خیر

*آیا بیماری خاصی هست که به هیچ وجه امکان پذیرشش را نداشته باشد ؟لطفا نام ببرید

*لطفا شماره تماس تلفن همراه زوجه را وارد کنید

*لطفا شماره تماس تلفن همراه زوج را وارد کنید

*لطفا شماره تماس تلفن ثابت خود را با کد شهر وارد کنید

توضیحات دیگری لازم است ، لطفا بنویسید